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医疗指南
2017年为什么医疗险理赔难,医疗险理赔注意事项
2017-08-23 来源: 沃保网 浏览: 1

医疗保险出险后,建议保户及时拨打保险公司客服电话进行咨询。一般来说,为了保证理赔时效,应在出险后三天内向保险公司报案。下面为大家推荐《2017年为什么医疗险理赔难,医疗险理赔注意事项》,欢迎阅读。

2017年为什么医疗险理赔难,医疗险理赔注意事项

1、既往病症不保

医疗险合同中通常都有规定,不承保被保险人在合同生效前的任何疾病或症状,这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。因此,有既往症的投保者一定要如实告知,既往症保险公司是不会保障的,投保前一定要注意这一点!

举个栗子:小明投保了一份百万医疗险,小明以前长期饮酒患有肝病,后因肝病复发在医院住院治疗后申请理赔。由于肝病属于投保前就患有的疾病,在之前的病历中有记录,因此属于既往症拒保的情况。

2、疾病观察期出险不赔

“观察期”也称之为“等待期”,保险期间内,若被保险人在等待期内首次出现保险合同所列的疾病症状或体征,或在等待期内被初次确诊为患有保险合同所列的疾病,保险公司不承担给付保险金的责任。对于一般的健康医疗保险,保险公司在承保时均设有一个观察期,一般观察期为30-90天。

举个栗子:小明于2017年5月1日在购买了医疗保险,20天后小明体检确诊胃炎住院。出院后小明申请理赔,不幸的是由于疾病住院的等待期是30天,小明属于在等待期内出险,所以无法获得理赔。

 

2017年为什么医疗险理赔难,医疗险理赔注意事项

 

3、“免赔额”内医疗费用不赔

保险公司一般都会对医疗险的的医疗费用理赔采用免赔的规定。也就是说,低于免赔金额的医疗费用是不能获得理赔的。以让投保人自担小额风险的规定,使保险产品保费可以更加低廉。

举个栗子:小王在为自己投保了某款医疗保险,观察期后的由于摔伤,小王上医疗消毒治疗,花费90元。该产品意外医疗免陪额为100元,所以小王无法获得理赔。

4、非指定医院就医

很多医疗类的保险产品会对就医的医院资格有限制,很多会限制就医要在是二级及二级以上公立医院。提醒各位,一定要注意保单所规定的医疗机构限制,尽量选择指定的医疗机构进行治疗,以免出现拒赔的情况。

5、个人病历错误

病历在医疗险的理赔中是很重要的材料,基本上医疗险的理赔都需要病历资料。如果病历出错就很可能导致理赔失败。常见的病历错误有两种,一种姓名等个人信息错误;另一种就是疾病的描述错误。

在病历出错时,可以找主治医生进行修改,并盖上医生的公章以示证明。

举个栗子:小王在2017年5月1日购买的中民安心“住院宝”,等待期30天。40天后在医院就诊时,向医生描述病情时因为记错了病发时间,导致医生在病历上写着病发时间在15天前,掐指一算,病发时间在保险等待期内,这样就无法理赔了。

6、按需购买,投保多份要慎重

医疗保险是一种针对医疗费用的经济补偿途径,不一定是买得越多得到的赔偿就越大。投保者要认清所购买的商业医疗保险是定额给付性质,还是费用补偿性质的。对于定额给付的医疗保险,保险公司按约定给付保险金,如“住院津贴”,若投保多份,则可以多重赔付;而费用补偿类的医疗险产品,体现的是保险的“最大补偿原则”,不能累计或多重赔付。

 

2017年为什么医疗险理赔难,医疗险理赔注意事项

 

医疗险理赔注意事项有哪些?

1、 及时向保险公司报案

医疗保险出险后,建议保户及时拨打保险公司客服电话进行咨询。一般来说,为了保证理赔时效,应在出险后三天内向保险公司报案。

2、 明确社保范围外是否包含

要明确自己投保的医疗保险是否只保医保范围内的医疗费用。在治疗过程中,被保险人要提醒医生尽可能使用医保范围内的药品、医疗器械等,以确保相关费用得到理赔。特别要注意的是,所有门诊发票必须要有对应的病历和明细清单,同时应保留好出院小结、相关检查报告单、住院原始发票和费用总清单等,这些都是理赔时必须向保险公司提供的材料。

基本所有的医疗险理赔在理赔过程中都是需要减掉医保已报销范围的。如果是在刷医保卡时已经直接扣除了费用,那就只需打印发票的分割单或结算单就好。如果不是,则需要去当地的社保局进行打印。

3、及时向保险公司提交理赔材料

治疗结束后,请在法定申请时效内(索赔时效一般为两年)提交理赔申请材料。但为了保护自己的权益,避免部分理赔材料失效或散失,建议还是在第一时间向保险公司报案,并提交齐全的理赔申请材料,完成理赔。如果自己收集理赔资料确有困难,也可以请保险公司的理赔人员协助。

延伸阅读

医疗类的商业保险有哪些种类?

1、重大疾病保险

即以疾病发生为给付保险金条件的保险。即只要被保险人确认罹患了保险条款中列出的某种疾病,无论是否已经发生医疗费用,也不管一共发生了多少费用,都可获得保险公司的约定额度补偿。

2、费用报销型医疗保险

即以意外事故或疾病产生医疗费用为给付条件,按约定的比例给付保险金的医疗保险。最常见的是住院医疗费用和手术费用报销型保险,也有一些门急诊费用报销保险。

在门急诊费用报销方面,市场上主要销售的是附加意外伤害门急诊医疗保险,由普通疾病引起的门急诊保险非常之少。

3、收入津贴型医疗保险

即以因意外伤害或疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入保障保险。被保险人因意外伤害、疾病,使工作能力丧失或降低时,由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险。通常有住院津贴(补贴)型保险、失能收入保障保险。

4、长期护理医疗保险

是指为因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。这是一种主要负担老年人的专业护理、家庭护理及其他相关服务项目费用支出的新型健康保险产品。

对于不同的人群而言,由于家庭的经济状况、肩负的家庭责任、已有的保障情况等不同,在选择时也应有所侧重,分清轻重缓急,选择不同的产品类型,而不是贪大求全。

商业医疗保险有哪些优点?

1、商业医疗保险是社会保险的重要补充

商业医疗保险对医保个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。社保对基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制,如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用,这就需要商业医疗保险来满足特殊的医疗保障的需要。

2、保费可豁免报销范围广

很多商业重疾险产品中含有豁免条款,被保险人一旦发生合同约定事故即无需缴纳后续保费,但保障继续有效;另外医疗保险还能补偿医病期间的额外支出。如疾病后非医疗支出、个人收入损失、家人看护支出、护理费用………这些额外支出往往可达到医疗费用支出的3倍。

3、提前领取重大疾病医疗金

商业医疗保险能有效补充社保不能报销的绝大部分,真正有效减少损失。特别是对于重大疾病,商业重疾险在被保险人确诊为重疾时,马上可以领取一笔重大疾病医疗金,可及时治疗,是对医保的有效补充;商业医疗报销是(总费用-社保已报-自费药)*90%,这样报销下来基本能解决医疗住院费用。

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